一、病因学 在颅内动脉瘤中,以囊性动脉瘤最为多见,其发生、扩大和破裂的机制是近年来研究的热点之一。囊性动脉瘤的先天性或中膜缺损理论认为颅内动脉分叉处的中膜缺损是先天性的,是动脉瘤形成的基础。但是,研究发现无论是动脉瘤病人还是正常人的颅内动脉分叉部中膜缺损均占80%;无论是自然存在的还是用探针损伤造成中膜缺损,其动脉壁的内弹力膜均能承受高达600mmHg的腔内压;动脉瘤动物模型的研究证实,动脉瘤的早期变化并非发生于Willis环分叉顶端的中膜缺损处,因此国外文献已很少提及“先天性动脉瘤”的概念。退行性变和内弹力膜缺损理论则认为内弹力膜是维持动脉壁强度的主要结构,其退行性改变是囊性动脉瘤形成最主要的因素,囊性动脉瘤是致病因素造成内弹力膜损害后引起的获得性疾病。 二、流行病研究 当前,颅内动脉瘤仍是一种十分危险的疾病。三分之一的动脉瘤病人,出血后未来得及到医疗单位治疗而死亡。在住院治疗的病人中,也有一半死亡或留有神经系统功能缺损。近年来,医务界十分重视对SAH和颅内动脉瘤知识的普及,以便使动脉瘤病人能得到及时的诊断和治疗,减少误诊,从而尽早发现和挽救更多的病人。目前尤其强调急诊处理因动脉瘤破裂的SAH病人,特别是SAH后的前几小时的处理。包括立即将病人放置在ICU,及时行脑血管造影,尽快明确出血原因,争取手术时机。 三、3D-CT造影对脑血管的诊断价值 3D-CT造影是将CT获得信号经计算机处理,三维立体显现脑血管彩色图像,并可在监视器上从不同角度观察AVM和动脉瘤等病变的形态、大小和供血动脉的关系。3D-CT造影的临床应用使脑血管病的诊断更加细致而有立体感,尤其是对判断动脉瘤的蒂部位和宽窄有独特之处,为手术夹闭动脉瘤、切除巨大动脉瘤提供了详尽的资料。近期又有报导,利用3D-CT造影对C1-2段动脉瘤与载瘤动脉的角度分析,保证术中将动脉瘤准确夹闭。 四、动脉瘤手术治疗 近年来,国外主张动脉瘤破裂后急诊手术的学者逐渐增多。在动脉瘤出血后几小时内手术,已在许多单位开展。决定是否手术和选择手术时机已不再单单依靠临床分级。有人认为,只要有足够手术技巧和手术经验,早期手术和晚期手术的危险性是一样的。早期手术可降低再出血的发生率和推迟手术所造成的后遗症。对于脑血管痉挛的治疗,继续使用Nimodipin外 ,日本又开发出新药盐酸Fasudil,临床应用5年余后,获得满意结果。除术前连续TCD监测脑动脉,还有人应用TCD术中对载瘤动脉进行探测研究,以寻找防治血管痉挛造成并发症的措施。但近几年关于脑血管痉挛的基础研究仍没有惊人的进展。近年北美多中心对772例病人早、晚期手术进行分析,早期手术0-3天,晚期手术11-32天,术后观察6个月结果,术后恢复良好者早期手术好于晚期手术者。未手术动脉瘤再出血死亡率70-90%,多发生于首次出血后24-48小时,其中20-30%因2周内未及时手术再出血。手术死亡率和术后并发症。在SAH后0-1天手术,一半的病人脑张力高,10天后仅20%病人脑张力高,但未见因脑张力高而出现的脑挫伤造成的术后并发症增多。在出血后的两周内,血管痉挛的发生率高达70-90%,因痉挛死亡率由1960年40%,降至1980年15%,近年为8%。早期手术清除SAH可降低血管痉挛的发生。据不完全统计,近10年我国总计有五十余家医院的神经外科手术治疗3246例颅内动脉瘤,取得较好疗效。 五、巨大动脉瘤的手术治疗:直径大于2.5cm的动脉瘤属巨大动脉瘤,占颅内动脉瘤的5-7%,仍是神经外科富有挑战性的课题。治疗的困难是:1)要保护血管及其主要分支的通畅。2)应切除动脉瘤解除占位效应。3)载瘤动脉需重建。主要使用的手术方式有4种:A直接夹闭并切除动脉瘤;B切除动脉瘤后重建动脉;C应用窗式动脉瘤夹重建载瘤动脉;D颈内动脉慢性结扎,动脉瘤孤立。
颅骨缺损除少数先天性原因外,常见情况为:外伤性颅骨骨折清创术后,因各种原因造成颅内压增高所做的去骨瓣减压术后,颅骨骨髓炎病灶清除术后,各种累及颅骨的肿瘤切除术后等造成颅骨缺损。颅骨缺损往往给患者造成躯体上和心理上的压力使其远离社会生活。 颅骨修补术不但能保护颅骨缺损处的脑组织免受直接外伤,而且从美学上恢复头颅的正常外貌,从而使患者重返社会生活。研究发现:颅骨修补术后,除了患侧的脑血流明显改善外,对侧的脑血流也得到改善。这使人们认识到颅骨修补术对改善和恢复脑功能具有重要意义。 儿童具备很强的骨再生能力。一般认为,三岁以下的儿童无需行颅骨修补术;四岁以上的儿童也不急于进行颅骨修补术,可观察数年,待颅骨再生稳定后再考虑。儿童的生长性骨折除进行颅骨修补术外,还需针对病因做相应的手术处理。
1.脑血管痉挛的防治原则 以下脑血管痉挛防治的主要循证证据多来自动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH),其他的脑血管痉挛可以此为参考,根据患者情况酌情处理。脑血管痉挛一旦发生,危害严重,没有特异性的临床症状和体征,各种只要辅助检查手段,如DSA、TCD、CTA等也都有各自的局限性,而脑血管痉挛在临床症状和血管造影的影响上表现出不一致性。此外,迟发性脑血管痉挛多发生于SAH后第3-5天,并持续2-3周。因此,对于脑血管痉挛的防治原则应包括病因治疗、预防为主、全程治疗、防治并发症等4个方面。(1)血管造影或TCD提示脑血管痉挛,患者有临床症状:需要尽早治疗,以及动态监测。(2)血管造影或TCD提示脑血管痉挛患者无临床症状:建议预防性治疗,同时动态监测,如出现临床症状,及时调整治疗方案。(3)血管造影或TCD未发现脑血管痉挛,但患者有临床症状,也需要给与治疗,动态监测。(4).对于存在脑血管痉挛高危因素的患者,如自发性aSAH,创伤性SAH及大血管周围手术后等,尽管患者暂时没有临床症状,仍需加强病情监测,并给与预防性治疗。(5)具体治疗措施的原则包括:改善血液动力学参数,恢复脑血管自动调节机制,维持有效血容量,保持有效脑灌注,控制颅内压,预防脑水肿等。(6)一般性防治措施的两个核心环节是血压和液体(血容量以及电解质平衡)的管理。2.病因治疗 对于自发性SAH的患者早起病因治疗是治疗成功的关键。应在患者就诊后尽早行脑血管造影或CTA检查,一旦证实为颅内动脉瘤破裂,视患者情况尽早行动脉瘤夹闭术或血管内介入栓塞治疗。这样可以显著减少动脉瘤再次出血危险,并为清除引流SAH创造条件,如患者来院是已超过最佳治疗时机,则应根据患者病情决定。 早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后脑血管痉挛的有效手段。在对动脉瘤等病因处理后,脑脊液引流可清除蛛网膜下腔积血及减少其他致痉挛物质,降低颅内压,预防脑积水。常用的方法包括反复腰穿引流血性脑脊液、脑池或脑室内持续引流、腰椎穿刺置管持续引流。 在一般的颅脑手术以及血管内介入栓塞治疗操作中,也要考虑尽可能减轻局部血管刺激和损伤,避免手术中出血流入蛛网膜下腔,诱发脑血管痉挛。3.药物治疗3.1钙拮抗剂 通过阻止血管平滑及细胞的钙异常内流来降低脑血管痉挛的发生率和严重程度,是临床防治脑血管痉挛的最常用方法。国内外多项循证医学研究均证实,钙离子拮抗剂能够降低血管痉挛所致的缺血性神经功能损伤,减少患者死亡率,改善预后。 在各种钙拮抗剂中,目前临床推荐使用的主要是尼莫地平。这是一种具有颅内血管高度选择的第二代二氢吡啶类钙拮抗剂,对颅内血管以外的其他血管扩张作用较弱。尼莫地平目前也是美国心脏学会、加拿大及意大利等多个国家和地区的SAH诊疗指南中推荐防治SAH后脑血管痉挛的首选药物。 遵循早期、全程、足量、安全的原则,推荐尼莫地平的用法用量如下: (1)早期:自发性SAH患者入院后应尽早开始给予尼莫地平,建议静脉输注。(2)全程:脑血管痉挛在SAH后可持续2-3周,因此尼莫地平维持治疗至少需要14-21天。建议尼莫地平静脉输注14天后改为口服序贯治疗。(3)足量:尼莫地平静脉输注的剂量依体重而定。体重低于70kg或血压不稳定的患者:起始剂量为0.5mg/h如耐受性良好,2h后可增加至1mg/h;体重大于70kg的患者:起始剂量为1mg/h,如耐受性良好,2h后可增加至2mg/h。每天静脉给药量为24-48mg。尼莫地平半衰期约1.5h,静脉给药建议采用输液泵持续给药。口服推荐剂量为60mg每4小时1次。(4)安全:研究表明尼莫地平不增加aSAH后再出血的发生率。尼莫地平对颅内压的影响与安慰剂相似。(5)术中局部灌洗:将配置的尼莫地平稀释液(1:19尼莫地平注射液/林格氏液)加温至与血液温度相同后,于术中脑池滴注。3.2镁剂 国内外一些临床研究证实,硫酸镁对脑血管痉挛有一定的防治作用。起始剂量为10mg/kg体重静脉滴注,维持剂量为30mg/(kg.d).3.3罂粟碱 罂粟碱是一种血管扩张剂,局部应用可高选择性作用于痉挛动脉,缺点为作用时间短,对老年患者的血管扩张作用下降。用法:0.3%罂粟碱溶液100ml以0.1ml/s速度动脉内灌注。可用于血管内介入治疗时动脉内灌注或开颅手术中局部灌洗。3.4其他药物 法舒地尔是一种蛋白酶抑制剂,主要是通过抑制Rho激酶活性,减少血管平滑肌细胞对细胞内钙离子浓度增高的敏感性。为避免诱发动脉瘤再破裂的危险性,应在导致SAH的颅内动脉瘤被夹闭或栓塞后再开始使用。而且用药时间不宜超过2周。法舒地尔的推荐用法为每日2-3次,每次30mg静脉滴注30分钟。关于内皮素受体拮抗剂的临床试验证实它具有缓解血管痉挛的严重程度、降低脑缺血发生率的趋势。一些关于卒中的临床试验提示,他汀类药物也能降低脑血管痉挛的发生率,改善预后,目前尚处于临床试验阶段。4.血管内治疗 脑血管痉挛的血管内治疗有两种方法:球囊血管扩张成形术和动脉内血管扩张药物直接灌注。二者可单独或联合使用。5.血流动力学治疗 升高血压、扩容、和血液稀释合称为3H治疗。是临床常用的一种方法。如果采用,必须有加强监护措施,即相应的动脉压、中心静脉压、血常规、生化等动态监测手段。(1)升高动脉压应该在颅内动脉瘤手术或栓塞治疗成功之后开始,收缩压可维持在140-200mmHg水平,根据临床症状改善程度加以调整。升压药的常用药物为多巴胺、也可考虑采用多巴酚丁胺或肾上腺素。(2)扩容治疗必须监测中心静脉压,维持在8-10mmHg,即100-130cmH2O。(3)血液稀释治疗可选用胶体溶液降低红细胞压积至30%-35%。 在使用三H治疗时要注意相应的并发症,如升高血压可增加心肌工作负荷,导致心肌缺血;循环容量增加可能导致肺水肿、血管源性脑水肿、低钠血症、血液粘稠度下降,血小板聚集能力减低可能诱发出血等。禁忌证:破裂动脉瘤尚未夹闭或栓塞;CT 显示已经出现严重脑梗塞;颅内压明显增高,合并脑水肿;患者合并严重的原发性心肾疾病等。
颅内蛛网膜囊肿是一种良性非遗传性囊性占位,囊液与脑脊液性状相同或相似。分为先天性和后天性蛛网膜囊肿。大多数病人无临床症状。可以发生在任何年龄,以儿童多见。蛛网膜囊肿单发多见,亦可多发。最常见部位是颞窝
脑积水是儿科常见疾病,因脑脊液容量过多导致脑室扩大、皮层变薄、颅内压升高。先天性脑积水的发生率为0.9-1.8:1000,每年死亡率约为1%。【病因与分类】脑积水的分类是根据阻塞的部位而定。如果阻塞部位是在蛛网膜颗粒以上,则阻塞部位以上的脑室扩大,此时称阻塞性脑积水或非交通性脑积水。如果是蛛网膜颗粒水平阻塞,引起脑积液吸收障碍,侧脑室、三脑室和四脑室均扩张,蛛网膜下腔脑脊液容量增多,此时称非阻塞性脑积水或交通性脑积水。【临床表现】婴儿脑积水表现为激惹、昏睡、生长发育落后、呼吸暂停、心动过缓、反射亢进、肌张力增高、头围进行性增大、前囟饱满、骨缝裂开、头皮薄、头皮静脉曲张、上眼睑不能下垂、眼球向上运动障碍(又称落日征)意识减退、视乳头水肿、视神经萎缩引起视弱甚至失明Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经麻痹,抬头、坐、爬、讲话、对外界认知以及体力和智能发育均较同龄儿落后。在儿童,由于颅缝已经闭合,脑积水可以表现为头痛(尤其在早晨)恶心、呕吐、昏睡、视乳头水肿、视力下降、认知功能和行为能力下降、记忆障碍、注意力减退、学习成绩下降、步态改变、双眼上视不能、复视和抽搐。婴儿和儿童脑积水若有运动障碍可表现为以下肢为主的痉挛性瘫痪,症状轻者双足跟紧张、足下垂、严重时整个下肢肌张力增高,呈痉挛步态。【诊断】根据典型症状体征,不难做出脑积水的诊断。病史中需注意母亲孕期情况,小儿胎龄,是否用过产钳或胎头吸引器,有无头部外伤史,有无感染性疾病史。应作头围测量、B超、头颅CT或MRI检查。【治疗】治疗的目的是获得理想的神经功能,预防或恢复因脑室扩大压迫脑组织引起的神经损伤。治疗方法:脑脊液分流手术和神经内镜三脑室造瘘术。分流手术主要常见并发症:分流管阻塞和感染、分流过度(硬膜下积血、低颅压综合征、脑室裂隙综合征)、孤立性第四脑室扩张。三脑室造瘘术主要并发症为血管损伤继发出血。
三叉神经痛有称痛性抽搐表现为一侧颜面部三叉神经分布区内短暂、阵发性剧烈疼痛。频繁严重的疼痛发作常给患者带来巨大痛苦,严重影响生活质量。三叉神经痛发病率为180/10万人左右,男性多于女性,以三叉神经上颌支、下颌支较眼支疼痛多见。三叉神经痛分原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛。继发性三叉神经痛大多由于后颅窝占位性病变如:肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、肉芽肿等所致,也可继发于颅底侵入瘤、颅底蛛网膜炎等。原发性三叉神经痛的常见原因是桥小脑角区三叉神经根受责任血管(小脑上动脉主干及分支、小脑前下动脉主干及分支、基底动脉和岩静脉属支)压迫而发生脱髓鞘病变,传入与传出神经纤维之间冲动发生短路所致。多发性硬化等神经系统脱髓鞘病变也可能导致三叉神经痛。在因面部疼痛而前往神经外科就诊的患者月60%以上属于原发性三叉神经痛。临床表现:疼痛性质犹如刀割、烧灼、针刺或电击样,骤然发作,持续数秒至数分钟后骤停。疼痛常位于上唇、鼻翼、口角、门犬齿、齿龈和颊粘膜等处,可由触摸面部、表情变化、进食、饮水、刷牙、漱口等诱发。诱发点可称为扳机点。多无神经系统阳性体征,部分可因反复揉搓面部而致皮肤粗糙增厚,或疼痛区域出现浅感觉减退。辅助检查:头颅CT或MRI有助于发现三叉神经痛的继发性病因,后颅窝MRA薄扫有时可见血管邻近甚至压迫患侧三叉神经根,则更有助于作出原发性三叉神经痛的诊断。诊断:根据患者疼痛病史,发作时的典型表现多可作出三叉神经痛的诊断。继发性三叉神经痛的诊断在影像学检查发现原发病后也多可确立。排除了继发性三叉神经痛即可诊断原发性三叉神经痛。治疗:1.药物治疗:卡马西平是目前治疗原发性三叉神经痛效果最确切、最常用的药物。常用剂量为100毫克,一日三次,口服。最大剂量不宜超过1000毫克/天。(主要毒副作用包括嗜睡、头晕、胃肠道反应、共济失调、肝损害、白细胞减少)手术治疗:采用外科手术将原发病切除多可治愈继发性三叉神经痛。约1/3的原发性三叉神经痛患者需要外科手术。目前原发性三叉神经痛的手术治疗主要包括桥小脑角三叉神经根显微血管减压术,三叉神经根选择性部分切断术、经皮穿刺三叉神经根毁损术等三大类方法。其他方法:针灸、理疗等治疗方法均无确定的疗效。
高血压性脑出血的治疗必须遵循个体化的原则,才能有效地降低死亡率和致残率,提高整体治疗的水平。而外科手术的关键是适当的手术时机,合适的手术方式及术后并发症的防治。外科手术治疗高血压性脑出血不仅可以缓解占位效应,而且还可以解除血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害。有研究表明[1]手术治疗与内科治疗患者的预后没有显著差异。Mendelow等的幕上高血压脑出血早期手术治疗与保守治疗随机对照研究,共搜集了27个国家83个中心的1033例患者,结果表明早期手术治疗虽比保守治疗没有全面的优势,但降低了大量脑出血的死亡率,减少住院时间,特别是距皮层较近的血肿,可明显改善患者预后。陈明等[2]采用随机对照研究的方法,严格选择标准,尽可能地排除影响结果的因素,如年龄、出血量、出血部位、并发症等,以S-100蛋白作为检测脑损伤的客观指标,结果表明手术组较保守组脑损伤恢复要快,这为手术治疗脑出血提供了依据。从理论上讲,超早期手术治疗脑出血的优势是令人信服的[3~7]。血肿使周围脑组织急剧受压,移位或崩解,并造成血液循环障碍及代谢障碍,再加上凝血酶的毒性作用,使周围脑组织由近到远出现坏死,血管周围性出血,海绵样变性及脑水肿等一系列病理变化。这些变化于发病后6~8h后逐渐明显,此后脑组织的损害为不可逆。有研究[5]表明:多数脑出血死亡病例都发生在出血后早期,故宜在出血后早期(7h以内)手术治疗。超早期手术治疗可以有效地预防或延缓这些病理变化的发生。而发病6~7h内的脑水肿尚不明显,利于手术操作的进行。故对于有症状的脑出血患者,若条件允许应尽早清除血肿。目前已被大多数人接受的手术适应症:①经内科治疗无效,颅内压持续增高,病情继续加重在无手术禁忌症的情况下,应争取在脑组织未遭受不可逆损伤前清除血肿;②GCS评分≤13分,患者呈浅昏迷或中度昏迷,不完全或完全性偏瘫,脑疝早期;③幕上血肿>30ml,中线结构移位>1cm,幕下血肿>10ml,有脑干或第四脑室受压,第三脑室及第四脑室扩大;④年龄≤50岁者,其颅腔代偿能力与老年患者(有脑萎缩)相比较差而手术耐受能力较强,多主张手术治疗;⑤血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展,皮质下﹑小脑和丘脑血肿破入脑室。禁忌症:出血后病情凶猛,短时间内即陷入昏迷者多不考虑手术。发病后血压≥200/120mmHg,病前心﹑肺﹑肾等有严重疾患及凝血功能障碍者多不适宜手术。高血压脑出血的手术方式主要包括:①直接开颅血肿清除;②血肿穿刺抽(碎)吸术;③立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术;④脑室外引流血肿溶解术。其中直接开颅手术分为骨瓣开颅手术和小骨窗开颅手术。骨瓣开颅术中脑组织创伤大,去骨瓣术后脑组织膨出,膨出的脑组织嵌顿于骨瓣外,脑组织缺血﹑水肿﹑软化,影响功能[8]。小骨瓣开颅手术在显微镜下操作,创伤小视野好血肿清除率高,止血确切,可避免对豆纹动脉主干及其分支的意外损害,最大限度减少手术造成的脑损害。血肿穿刺抽(碎)吸术和立体定向血肿穿刺抽(碎)吸术,操作简单创伤小无需暴露脑组织,血肿被局限在血肿腔内通过硬通道针排出体外,血肿不宜扩散,对正常脑组织及血管影响小。但是不能在直视下操作,有一定的盲目性对出血时间短的病人不能起到止血作用。另外可能损伤正常血管,造成再出血或血肿扩大。本组3例碎吸术后再出血经开颅治疗痊愈。脑室外引流血肿溶解术适用于原发性脑室内出血或血肿破入脑室者,采用颅骨钻孔或锥颅后穿刺脑室,置引流管作外引流,可立即缓解梗阻性脑积水,并排除血肿的液体部分,而缩小原发血肿体积。若间断诸如纤溶药物如尿激酶等,可以使血肿溶解以利引流。目前手术治疗越来越倾向于选择创伤小的方式,有人对骨瓣开颅与骨窗开颅的对比研究发现近期疗效相当,但在远期追踪发现骨瓣开颅优良率为11%,而小骨窗开路为44.7%。超早期微创显微外科治疗高血压脑出血是较为理想的方法[7]。但在临床工作中应灵活应用,不应过分强调微创,对于术前血肿量大,脑疝形成以及术中脑组织塌陷不明显,水肿较重,脑搏动差的患者应扩大切口及骨窗以利于减压,挽救生命。有研究[9]表明,重型脑出血开颅组的疗效优于立体定向尿激酶溶解,原因是对这类已出现脑疝的病人必须尽快清除血肿,而在这阶段通过单纯立体定向抽吸难以及时彻底清除血肿。值得注意的是,手术治疗仅是治疗高血压脑出血过程中的一个环节,所以手术前后除注意脑部情况外还应注意和调整全身其他脏器的功能,防治各种并发症才能取得较好的疗效。超早期手术治疗高血压脑出血,根据患者自身的病情,采取不同的手术方式,可以提高高血压脑出血患者的生存率和康复率。参考文献 [1] Mendelow AD,Gregson BA,Fernades HM。et al.Early surger versus initial conservative treatment in patients with spontaneous surpatetorial intracerebral haematomas in the international Surgical Trial Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial[J]Lancet,2005,365(9457):387~397.[2] 陈铭,徐长军,刘玉光,等。手术对高血压脑出血患者血清S-100蛋白浓度的影响及临床意义[J]。中国临床神经外科杂志 2006,11(12):731~733。[3] 王忠诚。神经外科手术学[M]。北京:科学技术出版社2000,360。[4] 吴承远,刘玉光。临床神经外科学[M]。第1版。北京:人民卫生出版社。2001,530~531。[5] 胡霄羽,陈善成,阮法宁,等。微创血肿清除术治疗高血压脑出血疗效分析[J]中国临床神经外科杂志。2005,10(4):260~262。[6] 程华东。浅析高血压脑出血术式及手术时机选择[J]。2005,10(4):286~287。[7] 李波,王毅军,杜斌,等。超早期小骨窗显微手术治疗高血压脑出血[J]。中国临床神经外科杂志。2005,10(3):218~219。[8] 徐庚,赵瑞林,凌峰。改善高血压脑出血术后神经功能的方法初探[J]。中华实用医学杂志。2004,6(4):13~15。[9] Matsumoto K。CT-guided Stereotaxic Evacuation of Hypertensive Intracerebral hematomas。 J Neurosurg。1984,61:440。
概述目前神经外科已由显微神经外科发展到微创神经外科学阶段。微创神经外科是以最小创伤的操作、最大限度保护、恢复脑神经功能、最大限度地为病人解决病痛,尽量减少医源性损伤。代表了以人为本的人文主义文化,是“生物-心理-社会”新型医疗模式的一种表现。 显微神经外科是以近代影像学为诊断基础,要有一整套与显微手术相配套的手术设备、器械为保证的,是以病灶为中心的手术,尽量减少手术对脑组织的损伤。当代神经外科要求治疗结果不只是预防和降低手术后并发症,还包括解剖复位,以及尽量回复病人的神经和心理功能。微创神经外科学是全部外科治疗活动中追求的目标,而不但局限于某种治疗方法、某种手术方式或应用了某种手术工具,微创神经外科的的概念应该贯穿整个医疗活动中,包括神经外科手术的每个步骤,如术前、术中以及术后过程。 手术前仔细向病人及其家属解释病情。进行最佳的诊断检查,在最短的时间内完成手术前准备。应尽可能是病人放松必要时给与药物治疗。术前针对每个病人,个体化的计划外科治疗方案,充分考虑每一个解剖和功能的细节,使手术计划最佳。手术操作时选择合理麻醉。 手术中进行神经功能监测。微创神经外科手术核心目标是准确的路径定位,缩短手术路径提供充足的操作空间;手术中减少对中枢神经系统及血管结构的干扰和损伤。关颅缝合时考虑愈合后瘢痕对病人的面容影响。 术后处理包括:避免手术后病人疼痛,尽可能缩短在ICU的观察时间。保留通路盐水肝素化,尽量口服药物,使病人早期出院。出院前向病人及其家属交待出院后的复查方式、间隔时间和进一步治疗方案。出院后可以通过电话与病人联系。 随着影像学的发展包括头颅CT、MRI、DSA、PET等诊断手段的更新,对于神经系统病变及周围正常组织结构提供了详尽的解剖学资料,使神经外科医师对病灶作出定位诊断和大多数病变作出病理性诊断使每个病人术前治疗计划更加完善。为神经外科手术提出了更高的要求。手术显微镜、神经导航、神经内镜、各种精巧的手术器械的不断涌现,以及显微外科手术技术的熟练运用,将显微神经外科提高到新的水平。时代不断的进步,病人更高的要求,更新科学技术成果的支持,推动医学飞速发展,作为微创外科领域的一个分支,微创神经外科学应运而生。它包括各类新兴的微创神经外科手术、介入治疗和立体放射治疗。 微创神经外科学的内容 微创神经外科学包括六方面的内容①影像引导外科学②微骨窗入路;③神经内镜辅助手术④血管内栓塞⑤立体放射外科⑥分子神经外科学一、影像引导神经外科 又称神经导航或无框架立体定向外科,是当前微创神经外科学的重要组成部分。 由于导航外科把现代神经影像诊断技术、立体定向外科和显微神经外科技术,通过高性能计算机结合起来,能准确、动态和实时显示神经系统解剖结构和病灶的3D空间位置和其毗邻关系。 神经导航的优点它与有框架导航外科相比,具有下列优点:①术前手术方案的设计;②术中实时3D空间定位;③显示术野周围的结构;④指出目前手术位置与靶点的3D空间关系;⑤术中适时调整手术入路;⑥显示入路可能遇到的结构;⑦显示重要结构;⑧显示病灶切除范围。它应用于颅内各种占位病变(如肿瘤、囊肿和脓肿等)、血管畸形、癫痫、颅底肿瘤、先天或后天畸形、鼻窦、脊柱和脊髓病变等。一旦病人资料被注册后,系统就可以追踪先是手术探针,从而追踪手术的过程,其精确程度可达毫米。更小的切口、更精确的病变组织切除和减少对周围正常组织损伤,降低手术后并发症,改善预后。开放的MRI导航技术提高了手术的安全性、有效性和性能价格比,并推动了神经外科的发展。术中MRI为导航、确定颅内肿瘤边界,完整安全地切除肿瘤提供了有益的影像信息,减少了手术并发症。术中MRI导航系统的应用,为神经外科手术的发展提供了广阔的前景。特别是集神经影像、麻醉和手术设备为一体的手术单元出现,可以使手术完全置于影像学检查之中,手术医师可以随时将手术中的病人进行磁共振检查,确定手术进行状态,指导手术,提高手术效果。这种手术中应用开放式的磁共振的方法,改变了传统的手术观念,相信不久的将来这种具有高端技术的手术单元会在临床中得到推广应用。二、微骨窗入路手术 微骨窗入路手术是微创神经外科学的标志之一,其优点是医源性损伤小,手术后反应轻,手术效果好。随着显微神经外科技术的发展,以及神经影像技术的进步,使得一些颅内小的、深部肿瘤发现率得以提高,是病变的解剖定位更加准确。采用显微神经外科技术,是的利用头皮小切口、微骨窗入路,以及少暴露、少牵涉病变周围正常组织,手术治疗这些病变成为可能,从而改变了传统开颅方式。尤其是术中导航技术的引进,为微骨窗入路技术的出现和推广提供了可靠的技术保证。微骨窗入路的优点 缩小头皮切口和骨窗,减少暴露和干扰正常脑组织范围;手术损伤小,降低了与传统开颅相关的并发症,如术后癫痫、术后血肿等,提高了手术安全性;缩短了开关颅时间,减少了手术出血;保持病人外貌良好;病人术后康复快。尤其适用于脑深部病变,如:颅底肿瘤、鞍区肿瘤、桥小脑角肿瘤、颅内动脉瘤等。但对于巨大颅底肿瘤、动静脉畸形和出血期动脉瘤不宜采用此入路。 微骨窗入路是以显微手术技术为基础的还应具备完善的手术显微设备和器械,如可控手术床、高速颅钻、头架和手术显微镜。特殊的显微剥离子、颅内自动牵开器。随着导航技术的引进,微骨窗入路使神经外科达到了微创的新水平,在神经导航技术和神经内镜的支持下将有更加广泛的应用前景。 三、神经内镜辅助手术 神经内镜辅助手术:利用神经内镜亦称脑室镜,辅助神经外科手术,可以缩小开颅范围,放大手术野内解剖结构图像增强局部光照,提高了手术效果,属微创神经外科重要技术。神经内镜辅助下的显微手术治疗颅内动脉瘤、蛛网膜囊肿、脑室内微小病变、经单鼻孔切除垂体瘤,获得良好效果。神经内镜的优势:1.内镜视管本身可带有侧方视角,可消除术中死角2.借助立体定向或神经导航技术可以精确定位,能处理常规手术难以达到的部位,对脑深部或中线部位的病变手术尤为合适。3.神经内镜更适合用于微骨窗入路,手术侵袭性小。神经内镜的局限性:1.神经内镜本身受管径限制,视野狭小,操作空间小,难于观察到手术野全貌,如对周围组织解剖不清楚,应付手术意外能力差,极易导致操作失误。神经内镜手术操作需要一定的空间,因此在脑实质内图像显示不清,无法应用。2.神经内镜检查获得的活体组织学标本太小,缺乏结论性的病理诊断,这个问题应充分估计到,并应在术前向病家说明。3.神经内镜手术,需要配套以较纤细的、特定形状的、适合深部操作的器械,器械的配套程度及合理程度有时可以对手术时间长短,甚至对手术效果影响很大。神经内镜只是围手术提供一个工具,不能在手术中单纯追求应用神经内镜,任意扩大手术适应症,会造成严重的医源性损伤。四、介入神经放射学 介入神经放射学:是在X线监测下,经血管等途径借助引导器械(导管、导丝等)递送药物或其他特殊材料进入中枢神经系统病变区域,以达到栓塞、溶解、扩张、成形或抗肿瘤等治疗目的的一种方法。治疗对象主要为颅内动脉瘤、脑和脊髓动静脉畸形、动静脉瘘、硬脑膜动静脉瘘、动脉和静脉窦狭窄、急性脑梗死以及头颈部肿瘤。治疗技术分为血管内栓塞术、血管内药物灌注术和血管成形术。上述治疗过程的通路或治疗对象是相关动脉和引流静脉,因此也称为神经外科血管内治疗学、血管内神经外科学。 介入神经放射治疗最大的优点是避免了开颅手术带来的组织创伤,也是微创神经外科学重要的组成部分。目前介入神经放射治疗范围正在拓宽,规模不断扩大,效果日臻完善,在神经外科领域占据着越来越重要的地位,特别是对脑血管病的治疗已经取得了许多突破性进展,显示了一个具有强大生命力的广阔前景和领域。五、立体定向放射外科 立体定向伽马刀:伽马刀治疗的适应证应根据病灶的性质、大小、部位、与邻近重要结构的关系以及病人的年龄、全身状况等因素综合进行判定。一般来说,颅内中小直径的病变,如AVM、颅内良性肿瘤、转移性肿瘤、部分恶性肿瘤、颅底及眼眶内、鼻咽部肿瘤、部分功能神经外科疾病等,若病灶边界清楚,可以选择伽马刀治疗。伽马刀治疗尤其是对位于深部和重要功能区、常规外科手术难以切除或创伤较大、并发症较高的病灶以及高龄、全身状况不佳、或有系统性疾病不能耐受外科手术的病人,不是为一种良好的选择。对于术后残留或早期复发的颅内AVM和肿瘤,伽马刀也是对其他治疗的补充。伽马刀治疗后一般来说近期临床表现内有明显变化,疗效的出现是一个延迟逐渐产生的过程。评价疗效的方法主要是以影像学检查肿瘤是否继续生长(增大),AVM是否缩小直至消失和临床症状的改善为主要依据。同时由于伽马刀治疗所引起的并发症大多也发生在治疗后1~18个月,因此,临床及影像学的随访就显得更为重要。 1.伽马刀治疗后影像学改变:1).肿瘤迅速坏死、吸收,1个月后复查即可见肿瘤体积明显缩小占位效应减轻(多见于头部恶性肿瘤:脑转移瘤、生殖细胞瘤、松果体区肿瘤、部分胶质瘤)2).早期肿瘤体积无明显变化,但出现肿瘤中心强化减弱,瘤周仍可有不规则强化。随着时间延长部分肿瘤开始皱缩,体积缓慢减小(常见于颅内外良性肿瘤:听神经瘤、脑膜瘤、三叉神经鞘瘤、垂体瘤等)3).治疗后短期内肿瘤仍有增大趋势,但进展缓慢。1~2年内肿瘤生长停滞,体积稳定不变。(常见于颅内外良性肿瘤:听神经瘤、脑膜瘤、垂体瘤等) 4).治疗后短期内肿瘤体积缩小或不变,经较长时间随访肿瘤在原位或临近部位复发,体积增大(常见于胶质瘤和部分转移瘤)5).治疗后肿瘤继续生长,体积增大。(常见于部分恶性脑膜瘤、胶质瘤)2.AVM治疗3~6个月后即可见畸形血管巢开始缩小。但畸形血管团明显缩小或消失多发生在治疗后1~2年,约占80%左右。六、分子神经外科学分子神经外科学:利用分子生物化学技术治疗神经外科疾病仍处于研究阶段。涉及到颅脑肿瘤、脑血管病、神经损伤、神经功能性疾病和神经退行性疾病。1.脑恶性肿瘤的基因治疗2.神经干细胞用于脑和脊髓损伤试验性治疗研究3.基因芯片和蛋白质组技术4.细胞移植对脑卒中后脑功能的恢复进行了动物实验和临床试验。虽然脑内移植并不能解决神经系统所有的疑难杂症,修复和重建神经功能。并且还存在很多尚未解决的问题。但是脑内移植肯定是神经科学研究的热点之一,是治疗中枢神经系统变性疾病最有希望的途径。